Une piste pour mieux comprendre la variabilité des réponses à la rééducation
Pourquoi certains patients progressent-ils rapidement en rééducation alors que d’autres semblent plafonner malgré une excellente adhérence au traitement? Cette question est familière à plusieurs cliniciens impliqués dans la prise en charge des troubles respiratoires obstructifs du sommeil.
J’ai récemment découvert le Dr G. Dave Singh et il présente une réflexion particulièrement intéressante sur ce sujet : les endotypes myopathiques de l’apnée obstructive du sommeil (AOS).
Au-delà de l’anatomie
Traditionnellement, l’AOS est comprise comme une condition multifactorielle impliquant notamment la morphologie craniofaciale, la collapsibilité des voies aériennes supérieures, le contrôle ventilatoire et la réponse musculaire pharyngée.
Cependant, cette vision n’explique pas toujours pourquoi deux patients présentant un profil anatomique comparable peuvent répondre très différemment à une même intervention.
Le concept d’endotype myopathique propose d’explorer une autre dimension : la qualité intrinsèque du tissu musculaire lui-même.
Autrement dit, chez certains patients, le problème ne serait pas uniquement lié à la forme des voies aériennes ou à la capacité du système nerveux à recruter les muscles dilatateurs du pharynx. Les muscles eux-mêmes pourraient présenter des caractéristiques limitant leur efficacité fonctionnelle.
Que signifie « myopathique »?
Le terme ne fait pas référence à une maladie musculaire diagnostiquée, mais plutôt à l’hypothèse selon laquelle certains muscles impliqués dans le maintien de la perméabilité des voies aériennes supérieures pourraient présenter :
- une endurance réduite;
- une fatigabilité accrue;
- des modifications du type de fibres musculaires;
- des changements liés au vieillissement;
- une infiltration graisseuse;
- des altérations découlant de l’inflammation chronique ou de l’hypoxie intermittente.
Plusieurs travaux réalisés au cours des dernières décennies ont déjà documenté des modifications histologiques et neuromusculaires chez les personnes atteintes d’AOS. Le concept proposé par le Dr Singh cherche essentiellement à intégrer ces observations dans une réflexion clinique plus globale.
Quand la clinique soulève des questions
Cette perspective peut sembler théorique, mais elle fait écho à des observations fréquentes en pratique.
Prenons l’exemple de Sylvie 56 ans, une femme consultant pour apnée obstructive du sommeil de degré modéré, fatigue matinale et respiration buccale nocturne. Après seulement trois rencontres de suivi et quelques semaines de pratique régulière, elle rapporte ne plus ronfler (selon son conjoint), dormir la bouche fermée, se réveiller davantage reposée et ressentir un meilleur niveau d’énergie durant la journée. Elle affirme également une meilleure disponibilité (énergie et vigilance mentale) durant la journée et une meilleure digestion.
Il est important de rappeler qu’aucun contrôle objectif du sommeil n’a été réalisé et qu’il est donc impossible de conclure à une disparition de l’AOS. Néanmoins, son amélioration fonctionnelle est rapide et significative du point de vue de son expérience quotidienne.
À l’opposé, Sylvain 53 ans, utilisateur d’un CPAP depuis plusieurs années a lui aussi un diagnostic d’AOS modéré. Après treize rencontres de rééducation, les changements positifs sont éparses et peu significatifs; il s’étouffe beaucoup moins fréquemment avec sa salive, sa respiration nasale est plus stable, son ronflement semble moins intense selon sa conjointe et certaines fonctions orofaciales se sont améliorées. Pourtant, lorsqu’on lui demande s’il a l’impression que son problème principal est réglé, sa réponse demeure mitigée. Il ne se sent pas plus reposé, selon le rapport de la machine au matin, le nombre d’arrêt à l’heure (IAH) est demeuré le même. Il perd sa motivation et l’espoir de pouvoir améliorer significativement sa situation.
Comment expliquer une telle différence?
La réponse pourrait évidemment être multifactorielle : anatomie craniofaciale, âge, poids, état hormonal, qualité du sommeil, adhérence aux recommandations ou présence de comorbidités.
Cependant, l’hypothèse des endotypes myopathiques invite à considérer une autre possibilité. Et si les muscles impliqués dans le maintien des voies aériennes supérieures ne disposaient pas des mêmes capacités d’adaptation chez ces deux individus?
Peut-être que Sylvie présentait un système musculaire capable de répondre rapidement à la stimulation et au réentraînement fonctionnel. Peut-être que Sylvain, malgré sa motivation et son assiduité exemplaires, composait avec des tissus plus fatigués, moins endurants ou ayant subi davantage d’altération suite à des années d’hypoxie intermittente, de vibrations liées au ronflement ou de changements associés au vieillissement. En effet, bien que les deux soient appariés pour l’âge (à quelques années près) et le degré de sévérité, l’un souffre d’AOS depuis une décennie, l’autre depuis 3-4 ans seulement. L’état des muscles peut donc être différent.
À ce jour, nous ne disposons pas des outils cliniques permettant de confirmer facilement cette hypothèse chez chaque patient. Toutefois, cette réflexion rappelle une réalité importante : deux personnes présentant le même diagnostic d’apnée obstructive du sommeil ne constituent pas nécessairement le même patient sur le plan physiologique.
Quelles implications pour la rééducation?
Cette hypothèse ouvre plusieurs pistes de réflexion.
Plutôt que de considérer tous les patients comme un groupe homogène, il pourrait être pertinent de s’interroger sur la présence de profils musculaires distincts.
Certains patients pourraient bénéficier davantage d’interventions ciblant la coordination neuromusculaire, alors que d’autres nécessiteraient un travail plus important sur l’endurance, la progression graduelle des charges ou le maintien des acquis à long terme.
Cette approche pourrait également contribuer à expliquer l’hétérogénéité observée dans les études portant sur la rééducation myofonctionnelle et dans les résultats obtenus en clinique.
Peut-être cherchons-nous parfois à expliquer les différences de résultats uniquement par la motivation du patient, la qualité de l’exécution des exercices ou la sévérité de l’AOS ou notre capacité à faire les bonnes analyses pour résoudre les problèmes de progression lorsqu’ils surviennent. Les endotypes myopathiques suggèrent qu’une partie de la réponse pourrait aussi se trouver dans les caractéristiques biologiques du muscle lui-même.
Une avenue de recherche prometteuse
À l’heure actuelle, les endotypes myopathiques ne constituent pas une catégorie officiellement reconnue dans les modèles physiopathologiques dominants de l’AOS. Le concept demeure émergent et nécessite davantage de validation scientifique.
Néanmoins, il représente une piste particulièrement intéressante pour les cliniciens qui travaillent quotidiennement avec les fonctions orofaciales, la respiration et le sommeil.
Si cette hypothèse se confirme, elle pourrait contribuer à une meilleure personnalisation des traitements, à des attentes plus réalistes pour les patients et à une compréhension plus nuancée des résultats observés en rééducation.
Après tout, deux personnes présentant le même diagnostic ne partagent pas nécessairement les mêmes capacités d’adaptation musculaire.
Et il est possible que nous ne soyons pas tous en train de rééduquer le même muscle. Le muscle génioglosse chez Sylvie n’était peut-être pas dans le même état physiologique, et donc plus disponible que celui de Sylvain et rien dans la réponse du client ou l’analyse du clinicien n’aurait pu changer cela.
Marie-Emmanuelle Marchand, M. Sc., Orthophoniste
À propos du Dr G. Dave Singh
Le Dr G. Dave Singh est clinicien, chercheur, inventeur et éducateur. Ses travaux portent principalement sur le développement craniofacial, les troubles respiratoires du sommeil et les approches biomimétiques en traitement.
Il détient des doctorats en médecine dentaire, en développement craniofacial et en orthodontie. Il occupe également un poste de professeur adjoint en médecine du sommeil à l’Université Stanford.
Au cours de sa carrière, il a publié plus de 200 articles scientifiques évalués par les pairs, dirigé des programmes de recherche financés par les National Institutes of Health (NIH) et contribué de façon importante à l’avancement des connaissances sur la croissance craniofaciale, le développement des voies aériennes et les troubles respiratoires du sommeil.
Le Dr Singh est notamment connu comme l’inventeur du DNA Appliance, premier appareil d’expansion palatine à avoir obtenu l’autorisation de la FDA pour le traitement de l’apnée obstructive du sommeil chez l’adulte et l’enfant.