TDAH et AOS chez l’enfant. Y voir plus clair.

Les signes cliniques de l’apnée obstructive du sommeil (AOS) sont bien différents chez la clientèle pédiatrique de chez la clientèle adulte. Malheureusement, comme la présentation clinique pédiatrique est moins connue, cela entraîne souvent le mauvais diagnostic. Bien entendu, la prise en charge qui s’en suit n’est donc pas la bonne et le problème persiste et s’aggrave.

Chez les adultes atteints d’AOS, le symptôme diurne le plus fréquent est la somnolence et le symptôme nocturne, la fragmentation du sommeil et des épisodes hypoxiques intermittents (apnées/arrêts respiratoires) [Donadio et al., 2007]. Or, chez l’enfant non obèse, la fragmentation du sommeil et les épisodes hypoxiques intermittents (apnées/arrêts respiratoires) sont des plaintes rares.

* Crédit image La Presse +

Signes cliniques d’AOS chez les enfants

De fait, à l’inverse des adultes, les enfants atteints d’AOS ont tendance à ne pas être somnolents mais plutôt hyperkinétiques (surexcités) pendant la journée. C’est en partie ce qui explique que souvent, ces enfants reçoivent un diagnostic erroné de trouble déficitaire de l’attention/hyperactivité (TDAH) et sont médicamentés en fonction. Cette erreur diagnostique est dérivée du manque d’évaluation des habitudes de sommeil chez les enfants présentant une suspicion de comportement d’hyperactivité pouvant mettre en évidence la présence de symptômes de type TDAH et non de syndrome de TDAH [Precenzano et al., 2016]. Il faut aussi blâmer la popularité du syndrome de TDAH, très connu, reconnu et documenté et son évaluation rapide (questionnaire administré par le médecin, parfois seulement au parent), et la prise en charge (médicamenteuse) facile.

Pour la clientèle pédiatrique, les symptômes et les signes majeurs des troubles respiratoires nocturnes sont la respiration buccale [Luzzi et al., 2019], l’hyperkinésie nocturne, les ronflements ou les pauses respiratoires [Chang et al., 2010], les anomalies positionnelles nocturnes (l’enfant gigotte tout le temps, ses draps se retrouvent par terre, il semble ne pas trouver de position acceptable, il nous est impossible de dormir avec lui/elle sous peine de se retrouver un coude dans la figure ou un pied dans l’estomac) [Carotenuto et al., 2013], les troubles du comportement [Constantin et al., 2015 ; Uema et al., 2006], les mauvais résultats scolaires [Khassawneh et al., 2018], les retards de croissance, les infections récurrentes des voies respiratoires (toujours malade, ses rhumes dégénèrent souvent en otite/sinusite/bronchite) [Chang et al., 2010], l’énurésie (fait pipi au lit) [Ding et al., 2017 ; Arslan et al., 2019] et transpiration (a la nuque humide au réveil) et bave nocturnes (rond humide sur la taie d’oreiller, bave sur la joue) [Perez, c., 2018].

Chez l’enfant, même un seul événement obstructif par heure de sommeil a un caractère pathologique (IAH ≥ 1/h) [Villa et al., 2004].

Les enfants peuvent présenter quatre degrés de gravité du SAOS classés par la Société italienne de médecine du sommeil [Villa et al., 2004] comme suit :

·         SAOS minimal : IAH compris entre un et trois épisodes par heure et/ou présence de ronflements continus pendant au moins 50 % du sommeil associés à des désaturations en O2 supérieures à 4 % et une SaO2 moyenne > 97 % ;

·         SAOS léger : Entre 3-5 IAH et SaO2 moyenne > 97 % ;

·         SAOS modéré : Entre 5-10 IAH et SaO2 moyenne > 95 % ;

·         SAOS sévère : IAH > 10 ou avec SaO2 moyenne < 95 %.

Hypoxie inermittente nocturne = production de cytokines pro-inflammatoires = état chronique de neuroinflammation = stress oxydatif = altération de la perfusion cérébrale (l’apport en oxygène au cerveau par le sang) = altérations neurocognitives [Yu et al., 2017 ; Taylor et al., 2016 ; Pietropaoli et al., 2015 ; Gaines et al., 2017 ; Ryan et al., 2017 ; Kheirandish-Gozal et al., 2010-2019].

Les altérations neurocognitives (dysfonctionnement cognitif).

Chez l’enfant, le sommeil est essentiel pour les processus d’apprentissage et de mémorisation, et par conséquent, toute altération, telle que sa fragmentation, peut entraîner une altération du fonctionnement exécutif et comportemental et de la récupération émotionnelle [Operto et al., 2019].

Chez de nombreux enfants atteints d’AOS et de déficits neurocognitifs, il existeune forte présence de l’allèle ε4APOE, connu pour être présent chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer [Uyrum et al., 2015].

Grâce à des études de spectroscopie par résonance magnétique, il a été montré que chez les enfants atteints d’AOS, il y a une diminution du volume de l’hippocampe et des réductions focales de matière grise dans les lobes frontaux et pariétaux [Dusak et al., 2013 ; Lal C, Strange C, Bachman D, 2012].  Contrairement aux adultes chez qui les effets endocrinologiques et cardiovasculaires sont les plus inquiétants, en période de croissance (clientèle pédiatrique) ce sont les dysfonctions cognitives (irréversibles) qui devraient inquiéter.

Creusons un peu ces dysfonctions cognitives en parlant des fonctions exécutives (FE). Ces dernières sont définies comme les compétences cognitives nécessaires pour planifier, mettre en œuvre et mener à bien un comportement qui a un but.

Les fonctions exécutives

Les principales FE sont les suivantes :

• mémoire de travail : c’est la capacité de garder le plan et la zone de travail mentalement actifs et d’avoir un ensemble mental de référence sur lequel opérer même en présence de tâches ou de situations distrayantes ;

• inhibition : c’est la capacité à se contrôler, à résister aux tentations et à agirimpulsivement; la capacité de focaliser l’attention sur les données pertinentes en ignorant les distracteurs et en inhibant les réponses motrices et émotionnelles inadéquates ; • une attention sélective et soutenue ;

• flexibilité : entendue à la fois en termes cognitifs (passage d’un ensemble à un autre en fonction des informations du contexte) et en termes de créativité et d’adaptation ;

• fluidité : capacité de réflexion capable de générer des solutions nouvelles et différentes à un problème. Leur utilisation est indispensable dans tous les types de résolution de problèmes, non seulement les plus complexes et abstraites comme la résolution de problèmes mathématiques, mais aussi celles liées à l’acquisition d’habiletés sociales et à la compréhension de la pensée d’autrui (métacognition).

Des études récentes de neuroimagerie sur des sujets souffrant d’AOS, témoignent d’une réduction de la substance grise des régions fronto-pariétales et de l’hippocampe [Canessa et al., 2011 ; Torelli et al., 2011], confirmant la présence d’une interconnexion entre le mode de sommeil et la performance. Ces FE sont modifiées dans certaines conditions pathologiques, lésions post-traumatiques localisées du lobe frontal [Stutts D.T., 2011], syndromes neurodégénératifs (dont la maladie d’Alzheimer) [Ko et al., 2012 ; Smits  et al., 2012], mais également en contexte de TDAH [Schoemaker et al., 2012], et d’AOS [Salorio et al., 2002].

La relation étroite entre les fonctions cognitives et le sommeil est connue depuis longtemps, avec une référence particulière aux troubles respiratoires auxquels ont associe des troubles d’apprentissage et des altérations des performances cognitives (lenteur de développement des concepts) [Gozal et al., 2001 ; Blunden et al., 2000 ; O’Brien et al., 2004].

Fait intéressant, plusieurs études ont porté sur le rôle des lobes frontaux (où sont exécutées les FE !) comme possibles zones relais entre l’AOS et les altérations cognitives [Sarchielli et al., 2008 ; Zhang et al., 2011]. Le lien (étiopathogénétique) exact entre troubles respiratoires nocturnes et les symptômes comportementaux diurnes ne sont pas encore connus. Certes, la fragmentation du sommeil due aux micro-éveils fréquents, à l’hypoventilation et aux déséquilibres des gaz sanguins (O2 vs Co2) que vivent ces enfants pendant le sommeil joue un rôle important dans la genèse de ces troubles.

Ce qu’il faut retenir

La capacité de motivation, planification, modulation du comportement, l’identification des stratégies fonctionnelles, la résolution de problèmes, la flexibilité et l’auto-évaluation du comportement par rapport aux résultats peuvent tous être altérés par l’intermittence du sommeil et l’hypoxie durant le développement.

Les effets de cette déficience peuvent être attribués à d’autres symptômes neurocomportementaux, tels que le TDAH [Precenzano et al., 2016]. Il faut donc être prudent face à l’émission de ce diagnostic et investiguer le sommeil dans le processus de diagnostic différentiel.

De toute manière, sachant que les problèmes d’apprentissage peuvent être entraînés par l’AOS [Carotenuto et al., 2016 ; Perillon et al., 2013], le dépistage du sommeil devrait être considéré comme standard dans l’évaluation des troubles neurodéveloppementaux.

 

Marie-Emmanuelle Marchand, M. Sc., Orthophoniste

*Certaines parties de cet article proviennent d’une traduction libre, adaptée et vulgarisée de Carotenuto et al., 2020. Bien qu’ils soient cités ici-bas, je tenais à être transparente et ne pas m’attribuer le mérite d’autres auteurs.

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