Afin de vous expliquer en quoi ces troubles sont liés, commençons par établir ce qu’ils sont.
Définition du trouble myofonctionnel orofacial
Je fais de la recherche sur ce sujet depuis des années. Aussi, j’en suis arrivée à une définition personnelle puisqu’aucune des versions officielles n’est à mon avis complète. La voici :
Le trouble myofonctionnel orofacial (TMO) est un trouble qui fait référence aux dysfonctions de la région orale et périorale. Les fonctions touchées sont la respiration, la mastication, la déglutition et la parole. Tous les muscles nécessaires à ces fonctions peuvent être mis en cause soit par un manque de dissociation, de proprioception, de contrôle moteur, de praxie, de gnosie et/ou de tonus (hypo- ou hypertonique).
Quelles sont donc ces dysfonctions?
Pour la respiration, il s’agit généralement, mais pas uniquement d’un mode de ventilation buccal, d’un patron respiratoire superficiel, d’hyperventilation et d’incoordination phonorespiratoire.
Pour la mastication, il s’agit d’un broyage insuffisant, inefficace ou unilatéral.
Pour la déglutition, il s’agit de propulser le bolus alimentaire (gorgée ou bouchée) vers l’avant plutôt que vers l’arrière, d’aérophagie (avaler de l’air en mangeant) et/ou de dysphagie (s’étouffer en mangeant).
Pour la parole, il s’agit d’une transformation de la production de certains sons avec ou sans changement sonore. La classe de sons appelée fricative /s, z, ch, j, f, v/ sont les plus touchées, mais les vélaires /k, g/ peuvent également être touchées. Certaines études mettent même en cause le /r/ en raison de son point d’articulation dorso-vélaire et du lien entre le voile (région vélaire) et le trouble myofonctionnel, notamment pour la respiration buccale/le ronflement (Raskin S. et al., 2000).
Quant aux fricatives, puisque pour produire ces sons, les articulateurs mobiles doivent laisser passer beaucoup d’air. Lorsque la langue n’est pas bien positionnée, les courants d’air seront redirigés, ce qui modifie le son.
Le résultat se nomme sigmatisme. Certains appellent ça du zozotement, mais ce terme est considéré comme péjoratif et ne devrait plus être utiliser. C’est aussi au sigmatisme que l’on se réfère lorsqu’on dit d’une personne qu’elle parle sur le bout de la langue. Il existe différents types de sigmatisme et tous donnent une sonorité différente.
Quelles en sont les conséquences?
Sur le plan physique, le trouble myofonctionnel contribue au développement non optimal du visage, de l’articulation temporo-mandibulaire, de la mâchoire, de l’occlusion dentaire et de la posture.
Ce dernier élément est moins connu, mais pourtant bien documenté. L’enfant respirateur buccal par exemple, se positionne avec une courbure cervicale accentuée (+ 2º), un déséquilibre antérieur du rachis (colonne vertébrale), un déséquilibre dorso-lombaire postérieur, une tendance au flexum des genoux, une antéversion et une antéposition du bassin (Raskin S. et al., 2000).
Sur le plan de l’alimentation, il peut conduire à la sélectivité/l’évitement alimentaire (ex. : Picky eater), à du reflux gastro-oesophagien, à des désordres digestifs (ex. : éructations (rots), gaz ou maux de ventre (aérophagie)), à une mauvaise digestion, à des étouffements fréquents, voir des infections récurrentes des voies respiratoires supérieures (ex. : bronchite, pneumonie). Les personnes qui présentent un TMO sont aussi généralement incapables d’avaler des pilules et doivent boire en mangeant pour aider au transit.
Sur le plan de la santé, les TMO sont liés à de plus fortes prévalences de migraines/céphalées, un taux plus élevé de diabète, d’asthme, de troubles d’apprentissage et de TDAH, de même que de troubles du sommeil dont l’apnée obstructive.
Définition de l’apnée obstructive du sommeil (AOS)
L’AOS se manifeste par la fermeture répétée du conduit aérien au niveau du pharynx (généralement l’oropharynx, mais peut se faire à différentes hauteurs), pendant 10 à 30 secondes, à raison d’au moins cinq événements par heure.
C’est une maladie chronique dont découle un sommeil fragmenté par des microréveils, moins profond, peu réparateur et où on enregistre une désaturation en oxygène.
On parle généralement d’un mélange d’apnées et d’hypopnées. Pour qu’un arrêt respiratoire soit considéré une apnée, il doit y avoir réduction de 90% ou plus du débit d’air pendant 10 sec. ou plus. Les hypopnées, quant à elles, correspondent à une diminution du flux d’air de 30% ou plus pendant 10 sec. ou plus additionné à une désaturation en oxygène de 3% ou plus ou de microréveils.
Quelles en sont les conséquences?
Les conséquences de l’AOS suivent deux trajectoires : neurocognitive ou cardiovasculaire.
Selon la trajectoire neurocognitive, sont rapportées chez l’adulte des pertes de densité de la matière grise des régions fronto-pariétales et de l’hippocampe [Canessa et al., 2011 ; Torelli et al., 2011], mais également de la matière blanche, confirmant la présence d’une interconnexion entre le mode de sommeil et la performance. Les personnes avec AOS ont également plus de difficulté avec les rappels immédiats, différés, les apprentissages et la reconnaissance des visages.
Chez l’enfant, il y a une diminution du volume de l’hippocampe et des réductions focales de matière grise dans les lobes frontaux et pariétaux [Dusak et al., 2013 ; Lal C, Strange C, Bachman D, 2012]. Aussi, comme le sommeil est essentiel pour les processus d’apprentissage et de mémorisation, toute altération telle que sa fragmentation peut entraîner une altération du fonctionnement exécutif (mémoire de travail, inhibition, attention, flexibilité, résolution de problèmes) et comportemental, des troubles d’apprentissage [Carotenuto et al., 2016 ; Perillo et al., 2013; Gozal et al., 2001 ; Blunden et al., 2000 ; O’Brien et al., 2004] et de la récupération émotionnelle [Salorio et al., 2002, Operto et al., 2019].
En quoi sont-ils liés?
| TMO | AOS | |
| Patron de déglutition immature | * | * |
| Mode de ventilation buccal | * | * |
| Patron de respiration superficiel | * | * |
| Incoordination phonorespiratoire | * | * |
| Mastication insuffisante, unilatérale | * | * |
| Sigmatisme | * | * |
| Hypotonicité des muscles du tiers inférieur du visage | * | * |
| Aug. de la prévalence de TDAH | * | * |
| Infections des voies aériennes supérieures récurrentes | * | * |
| Habitudes d’hygiène nasale sous-optimales | * | * |
| Hyperextension de la tête | * | * |
| Migraines/céphalées | * | * |
| Désordres de l’articulation temporo-mandibulaire | * | * |
| Aug. de la prévalence de douleurs cervicales/dorsales | * | * |
| Sommeil agité/non-réparateur | * | |
| Somnolence/hyperkinésie | * | |
| Aug. de la prévalence de dysphagie | * | |
| Altération de la mémoire et des fonctions exécutives | * | |
| Aug. de la prévalence d’ACV, de cancer et d’Alzheimer | * |
La chronologie des TMO s’inscrit sur un continuum et au bout de ce processus d’aggravation des symptômes, il y a l’AOS. Autrement dit, tous ceux qui ont une AOS ont un TMO, mais l’inverse n’est pas vrai. Les deux s’inscrivent sur une seule et même trajectoire.
Sans étude sur le sommeil (polygraphie ou polysomnographie), un client apnéique qui rencontre une orthophoniste recevra une conclusion de trouble myofonctionnel se définissant minimalement par un mode de ventilation buccale, des hypotonicités musculaires, un patron de déglutition immature, un patron de respiration superficiel et un sigmatisme.
La chronologie et le tableau clinique sont variables d’un individu à un autre parce qu’ils vont dépendre de facteurs structurels, fonctionnels et environnementaux, mais aussi parce que l’étiologie de l’AOS est complexe et multifactorielle. Ce qui est clair cependant, c’est que le TMO fait partie du tableau de l’AOS et c’est pourquoi une rééducation myofonctionnelle va entraîner des résultats positifs sur l’AOS.
Précisément, la rééducation myofonctionnelle réduit l’ampleur, la sévérité et la fréquence des épisodes d’apnée obstructive du sommeil en améliorant le contrôle moteur, en réduisant le diamètre du cou, en tonifiant les muscles pharyngés et oraux et en traitant les troubles fonctionnels associés chez l’enfant et chez l’adulte.
On parle d’une diminution de 50-72% de l’indice d’apnée-hypopnée selon les études et la population (pédiatrique ou adulte) (Camacho et al., 2015-2018; de Felicio et al., 2010-2016, Guimaraes et al., 2009; Lee et al., 2015; Atilgan et al., 2020; Bandyopadhyay et al., 2020; Begnoni et al., 2020; Cohen-Lévy et al., 2017; Erturk et al., 2020; Guilleminault & Huang, 2019; Kim et al., 2019…).
Prise en charge multidisciplinaire
Bien que l’approche rééducationnelle permette d’arrêter l’aggravation des symptômes et la multiplication des conséquences fâcheuses sur le développement en travaillant sur les dysfonctions qui y sont associées, il est toutefois important de comprendre que c’est souvent d’un travail multidisciplinaire que le client a besoin.
Prenons l’exemple d’un de mes clients actuels. Jeune adulte présentant une AOS de degré modéré sévère.
L’allergologue a été nécessaire pour déterminer qu’il souffrait d’une allergie aux acariens et lui permettre de poser les gestes appropriés pour réduire l’inflammation des cornets nasaux (ex. : housse antibactérienne).
Il aura une freinectomie et une turbinoplastie de l’otorhinolaryngologiste (ORL). La première chirurgie pour dégager sa langue du plancher buccal et la deuxième pour faire de l’espace dans les cornets nasaux pour rendre possible le mode de ventilation nasal. De fait, en présence d’un mode de ventilation buccal chronique et comme le corps a horreur du vide, les muqueuses recouvrant les cornets nasaux se sont hypertrophiées. On appelle ce phénomène l’hyperplasie et elle est corrigée par la turbinoplastie.
L’orthodontiste prévoit faire une chirurgie d’expansion palatine pour donner de la place à sa langue, mais également élargir ses fosses nasales. En deuxième lieu, il posera des bagues (broches) au client pour refermer les espaces que l’expansion aura créés.
Finalement, le chirurgien maxillo-facial prévoit faire une chirurgie d’avancement des mâchoires pour augmenter l’espace oropharyngé et corriger la rétrognatie mandibulaire (menton reculé) qui gêne le client de manière esthétique, mais aussi fonctionnellement en réduisant l’espace oropharyngé.
Avant, pendant et après toutes ces procédures, ce client recevra une rééducation offerte par l’orthophoniste pour que les fonctions se normalisent et se généralisent. Bien sûr, tous les portraits cliniques ne nécessitent pas une telle prise en charge, mais une déclinaison de ces professionnels est généralement souhaitable.
Voici un deuxième portrait, cette fois d’un enfant d’âge scolaire.
Le médecin a recommandé l’enfant vers l’otorhinolaryngologiste (ORL) en raison d’une hypertrophie des amygdales et d’un mode de ventilation buccal. Ce dernier a observé une hypertrophie des végétations (nuisant à la ventilation nasale) et recommandé une approche par cortisone (vaporisateur nasal) pendant un an. Considérant le peu de succès de cette approche, une amygdalectomie et une ablation des végétations a finalement été offerte. Malgré cette chirurgie, le mode de ventilation est encore buccal (les obstructions ne sont plus, mais l’enfant n’a pas appris à développer un mode de ventilation nasal, un patron de respiration costo-abdominal ou comment maintenir une bonne hygiène nasale).
Le dentiste a recommandé l’enfant vers l’orthodontiste qui prévoit devoir installer un appareil d’expansion palatine pour donner de la place aux dents. Ces dernières n’ont pas de diastème (espace) et lorsque toutes les dents d’adulte auront fait leur irruption, elles se chevaucheront en raison de l’étroitesse du maxillaire. Les parents sont avisés que des bagues (broches) seront éventuellement nécessaires pour corriger l’alignement des dents.
Les parents qui consultent en orthophonie pour une hypothèse de trouble d’apprentissage apprennent par l’orthophoniste que l’enfant présente une ankyloglossie et sont recommandés à nouveau vers l’ORL pour freinectomie. Ils apprennent également lors de la consultation initiale avec l’orthophoniste, le lien entre le reflux gastro-œsophagien que l’enfant faisait bébé, ses boires interminables (s’endormait au sein et voulait boire à son réveil), sa sélectivité alimentaire, sa respiration bruyante, son sommeil agité, ses sueurs nocturnes et son diagnostic de TDAH reçu récemment.
En somme, différentes spécialités sont nécessaires pour une prise en charge complète de l’AOS considérant l’hétérogénéité de ses facteurs prédisposant et contributifs. Pour ce faire, il faut entamer le dialogue de sorte que tous les professionnels appelés à intervenir connaissent le rôle des autres intervenants et puissent y recommander leurs clients.
Les modèles de prise en charge vont varier selon la clientèle (pédiatrique ou adulte), mais également les pays. Ce qu’on peut tirer de la littérature c’est que la réflexion n’est pas terminée et ce qu’on peut tirer de la pratique, c’est que le travail multidisciplinaire est malheureusement souvent limité par un manque de connaissances, de ressources, de disponibilité ou d’engagement.
J’espère que cet article contribuera, à sa façon, à permettre une meilleure prise en charge de l’AOS pour le plus grand bien de tous.
Marie-Emmanuelle Marchand, M. Sc., Orthophoniste
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