Le frein lingual restrictif, prise 3

J’ai intitulé cet article prise 3 parce qu’il est le troisième d’une série sur le frein lingual restrictif. Les lecteurs intéressés peuvent consulter le premier ici et le second ici.

J’ai lu le livre de Richard Baxter, dentiste américain spécialisé dans la libération des freins linguaux restrictifs. Lui-même très impacté par ce petit frenulum, il a décidé d’écrire un livre sur le sujet pour aider à en faire connaître l’impact. Voici ce qui mérite d’être retenu.

On entend que ce n’est pas si grave, que l’enfant arrive à compenser pour manger, parler, que de le couper n’est donc pas nécessaire. Toutefois, on ne veut pas que l’enfant se débrouille, qu’il soit ok, on veut qu’il développe sans compensation tout son plein potentiel.

Les muscles de la langue influencent la posture, le développement du visage et des voies aériennes supérieures. Le frein, petite corde qui attache la langue au plancher buccal, peut être trop court, trop antérieur ou trop épais.

Il est étonnant de constater que les déformations anatomiques du palais dur comme le bec de lièvre sont aisément diagnostiquées et traitées, mais pas les déformations anatomiques de la langue. Les médecins n’évaluent pas la langue, ne connaissent généralement pas les impacts de ces déformations et donc, ne sont pas en mesure de référer ou de les traiter.

Historique

Son relâchement, lorsque restrictif est fait depuis les années 1600. À cette époque, les sages-femmes gardaient un ongle coupant pour couper directement le frein lingual à la naissance. Il leur était interdit d’utiliser des instruments coupants.  Si ça n’avait pas été fait par elles, les chirurgiens de l’époque coupaient sans gêne le frein des bébés. On voit des traces écrites de cette procédure qui remonte au début du 17e siècle.

Dans les années 1800 par contre, les chirurgies en général ont perdu de leur popularité. Malheureusement, les chirurgies nécessaires aussi et donc, la libération du frein lingual est tombée en défaveur. Il faut dire qu’à cette époque aussi, précisément en 1865, les formules pour bébé ont été introduites pour la première fois. On s’est donc mis à traiter les problèmes d’allaitement par l’introduction du biberon. Car il faut dire que le frein lingual restrictif rend l’allaitement très difficile, voire impossible, mais n’a que peu d’impact sur l’alimentation au biberon. Cet aspect sera développé plus loin. Les publicités de l’époque mentionnaient même que la formule était meilleure que le lait maternel. Public crédule et attiré par la nouveauté, c’est donc devenu très populaire. On introduisait même la formule dans les unités de maternité des hôpitaux pour bien partir le bébé, croyait-on!

Sous-évalué

Actuellement, on s’en préoccupe peu parce qu’il y a absence de formation à ce sujet dans les cursus universitaires en médecine, pédiatrie et médecine dentaire. Il faut dire que ça semble très bénin, voir sans importance. Quel impact est-ce qu’une si petite corde peut-il bien avoir?

Eh bien, de grands impacts développementaux, compensations et malfonctions de la naissance à l’âge adulte!

Comme les effets d’un frein lingual restrictif sont présents durant toute la vie, il n’est jamais trop tard pour procéder à l’intervention. Seulement, plus on attend, plus les conséquences se seront accumulées et nombreuses seront les compensations.

Les yeux ne peuvent voir ce que l’esprit ignore.

 

Mon objectif, et clairement aussi celui de l’auteur, c’est de diffuser ces connaissances pour que la nécessité d’évaluer et traiter cette condition devienne une évidence. Le chemin est encore long, mais le progrès n’est pas instantané.

Actuellement, même un professionnel intéressé se bute à un problème de taille. Le manque d’évidences scientifiques. D’une part, les études contrôlées randomisées sur le bénéfice du relâchement du frenulum sur les bébés ne sont pas éthiques. Bien qu’il n’y ait aucune conséquence néfaste connue à son relâchement, il y a abondance d’évidence sur l’impact positif de l’intervention. On ne peut donc volontairement priver certains bébés de l’intervention pour des fins d’études.

D’autre part, les études se sont surtout intéressées à l’impact sur l’allaitement. Il y a donc peu de recherches sur les désordres posturaux, les malformations craniofaciales, des voies aériennes supérieures, la déglutition et la parole. Il y a donc nécessité pour de plus nombreuses et amples études. Cela dit, il ne faut pas non plus renier les évidences issues de la clinique.

Définition

L’ankyloglossie, également connue sous le nom d’attache de la langue, et représente un court frein lingual qui interfère avec le mouvement normal de la langue. La prévalence est estimée entre 1% et 10%. Pourquoi une aussi grande marge? Parce qu’il y a un manque de consensus dans les critères diagnostiques et surtout, un manque dans l’évaluation, l’observation de cette malformation (Becker & Mendez, 2021). Common doesn’t mean healthy La fréquence semble être plus élevée chez les hommes, avec un ratio hommes/femmes pouvant aller jusqu’à 3:1.

Le frein lingual se développe à la 12^e semaine de gestation. Il est non seulement héréditaire, mais génétique (gène dominant). Il s’agit d’une mutation génétique sur TBX22. Cela dit, la présentation de cas non issus de la génétique est aussi possible.

Il y a le frein lingual antérieur (plus visible) et postérieur (moins évident et moins connu). L’un, l’autre ou les deux peuvent poser problème. L’auteur avance que des variations dans le gène codant l’enzyme MTHFR, peuvent mener à une difficulté à transformer l’acide folique en folate, générant une accumulation d’acide folique durant la grossesse et une augmentation de la prévalence de malformation dont l’ankyloglossie. Les lecteurs intéressés pourront se référer au chapitre 29 de l’ouvrage pour l’explication complète. Cette hypothèse manque toutefois de preuves pour le moment. Bien que ça ne la rende pas fausse, encore faut-il demeurer vigilants. Cela dit, il m’apparaît intéressant de mentionner ici que certaines sages-femmes m’ont rapporté avoir remarqué que depuis que la recommandation de Santé Canada pour les femmes enceintes est passé de prendre de l’acide folique au premier trimestre seulement à en prendre durant toute la gestation, une augmentation des cas d’ankyloglossie a été observée. Il serait à mon avis très intéressant que des chercheurs testent cette hypothèse et la documentent. J’espère, à l’écriture de ces lignes, que mes mots trouveront écho et susciteront l’intérêt nécessaire à l’entreprise d’une telle démarche.

Symptômes

Comme il est sous-diagnostiqué et reconnu, il m’apparait nécessaire de dresser ici la liste des symptômes à observer, tant pour les professionnels de la santé que pour les parents.

Un bébé ou un enfant avec un frein lingual court présentera plusieurs des symptômes suivants :

• S’endort au sein
• N’arrive pas à obtenir une fermeture buccale étanche sur le mamelon ou la tétine du biberon
• Glisse du sein durant le boire
• Généralement décrit comme un bébé agité
• Est incapable de prendre ou de garder la suce/tétine. Attention ici, ça passe souvent par un désintérêt puisque la succion inefficace peut faire sortir la tétine de la bouche les parents interprètent alors que l’enfant n’aime pas ça.
• Bébé qui fait beaucoup de reflux gastro-œsophagien
• Bébé qui semble recracher le lait immédiatement après ou durant le boire
• Bébé ou enfant qui s’étouffe au boire ou en mangeant
• Haut-le-cœur fréquent, notamment à l’introduction des solides (biscuits fondants pour bébé), mais pas uniquement.
• Mets du temps à prendre du poids
• Mords le mamelon durant le boire
• Le lait maternel coule le long du sein durant le boire
• Respiration bruyante durant le sommeil surtout, mais peut aussi être présent durant l’éveil
• Du lait qui sort par son nez durant le boire
• A souvent le hoquet
• Agitation, voire frustration durant le boire
• Semble avoir plus d’appétit que normal, a toujours faim
• Les boires sont plus rapprochés que 2-3 heures
• Pleure souvent
• Des sons de succion (clicking ou smacking) peuvent être entendus durant les boires
• Rots fréquents
• Sommeil léger ou moins longtemps qu’attendu
• Accumulation de lait dans les commissures des lèvres durant le boire
• Nécessité de lui faire porter un bavoir durant les boires, irritation dans le cou dû à l’humidité (lait dans les plis du cou à répétition)

Allaitement

Le bébé nait avec plusieurs réflexes primitifs. L’un d’eux est le réflexe de morsure qui permet au nouveau-né de presser le mamelon ou la tétine pour faire jaillir le lait. La pression va s’exercer entre le maxillaire supérieur et la langue. Pour ça cependant, la langue doit pouvoir venir coupler l’aréole du sein afin que le mamelon se retrouve au fond de sa bouche, au niveau du voile du palais. Dans le développement normal, la langue passe par-dessus les gencives, et s’élève au palais. Dans le contexte d’un frein lingual restrictif, le bébé ne peut bouger adéquatement sa langue pour amener le lait vers l’arrière ni coupler l’aréole. Plutôt, il va utiliser ses gencives, ses lèvres et ses joues avec une force excessive compensant ainsi pour la langue. Il fait ce qu’il peut comme il peut, l’impératif de vivre est fort. Toutefois, cette compensation rend l’allaitement si douloureux qu’il devient impossible à maintenir.

On dira alors du bébé qu’il a toujours faim, qu’il s’endort au sein. En réalité, ce qui se produit c’est que ces compensations sont plus exigeantes, nécessite plus de muscles différents, sans toutefois arriver à une succion optimale comme celle produite avec l’aide de la langue. L’enfant brûle alors plus de calories en buvant, ce qui l’épuise et il s’endort. C’est aussi ce qui explique la difficulté à prendre du poids.

En somme, lorsqu’on utilise les lèvres et les joues pour boire le lait, on consomme moins de lait par succion et on brûle plus de calories. Malheureusement, les pédiatres et médecins de famille ont peu de connaissances sur l’allaitement et de traiter les problèmes d’allaitement par l’introduction du biberon est tentant et facile. Toutefois, les problèmes causés par le frein lingual restrictif ne s’arrêtent pas à l’allaitement. Ils continueront de s’accumuler et de causer des désordres, la nécessité de compensations et le développement de malfonctions.

Aussi, un bébé qui fait beaucoup de gaz, de rots et/ou de reflux sera généralement médicamenté. Pourtant, c’est souvent la conséquence d’un mauvais scellement labial autour du mamelon (parce que la langue ne peut s’avancer suffisamment). Le bébé avale ainsi de l’air en buvant, phénomène auquel on se réfère par aérophagie. Son ventre est alors distendu et il est inconfortable après le boire. En plus de faire plus de reflux, il aura des coliques (maux de ventre), aura des gaz et sera prompt à pleurer par inconfort.

Pour des recherches sur l’impact de l’aérophagie sur ce qui est considéré comme du reflux gastro-oesophagien, je vous invite à lire (Fishbein & Daniak, 2020; Rasquin-Weber et coll., 1999; Scott-Jupp, 2018; Woodley et coll., 2020).

Les parents rapportent souvent qu’ils doivent faire beaucoup de lessive. Les draps du berceau sont à laver presqu’à tous les jours, sans compter les vêtements de bébé et les leurs. L’enfant régurgitant plus que ce qui est attendu, il salit aussi plus.

Les deux approches de traitement, si on peut appeler ça comme ça, sont donc la médication pour le reflux et les gaz et le biberon pour les difficultés d’allaitement. Pourtant, la cause est souvent juste là, sous la langue. Ici comme ailleurs, la médecine moderne traite les symptômes (médication) ou compense (biberon) plutôt que de chercher et traiter la cause.

Une étude de Scott A. Seigel (2018) a été menée sur 1000 bébés diagnostiqués avec du reflux. Après relâchement du frein lingual et maxillaire lorsque ce dernier était nécessaire, 52,6% présentaient une telle amélioration que la médication a soit été diminuée ou arrêtée. Considérant cela, pourquoi ne pas considérer le relâchement du frenulum avant la médication?

Terminologie

On lira dans la littérature différents termes. Pour bien se les représenter, voici de quoi ils retournent.

1. Freinotomie: petite incision sur le frenulum, ce qui a pour conséquence de l’allonger
2. Freinectomie: coupure nette du frenulum, ce qui libère davantage la langue
3. Freinuloplastie: plusieurs incisions en forme de z, puis sutures pour refermer les incisions. Nécessite une anesthésie générale.

Après chacune de ces interventions, une prise en charge en orthophonie est recommandée. L’orthophoniste formé pour traiter les troubles myofonctionnels pourra aider le patient à exécuter des étirements et des exercices pour éviter que les tissus cicatriciels ne viennent refermer l’espace créé grâce à l’intervention. Plus sur le sujet ici : www.tonguetieal.com

Alimentation – Les solides

À 28-29 semaines de grossesse, se développe le réflexe transverse de la langue. Comme la déglutition, c’est un réflexe qui reste avec nous tout au long de notre vie. Si vous touchez la langue ou stimulez la langue avec du goût de chaque côté, la langue se déplacera vers ce côté. Ce réflexe est nécessaire pour développer une mastication bilatérale puisqu’il permet à la langue de transférer le bolus (bouchée) alimentaire d’un côté à l’autre pour un broyage efficace et symétrique. Comme la mastication bilatérale est nécessaire pour le développement harmonieux des deux côtés de la mâchoire et de l’occlusion dentaire, les orthophonistes qui lisent ces lignes comprendront maintenant peut-être mieux pourquoi les clients myofonctionnels mastiquent d’un seul côté, présentent des désordres de l’articulation temporo-mandibulaire et/ou un articulé croisé (mâchoires inégales à l’arrière).

Juste pour être claire. Si la langue est attachée au plancher buccal, ces mouvements latéraux sont impossibles. Le réflexe est endormi et la mastication bilatérale impossible. Le client, enfant ou adulte, va développer l’habitude de mastiquer d’un seul côté. Par exemple, il porte la nourriture à gauche et la mastique de ce côté avant de l’avaler. Les clients peuvent varier de côté, mais rarement au cours de la même bouchée, ce qui donne généralement lieu au développement d’une habitude et d’un côté préférentiel. L’articulation temporo-mandibulaire peut donc s’user plus vite d’un côté et c’est sans compter le rapport de force inégal. Les muscles masséters se développeront surtout d’un côté, les cuspides (pointes) des dents s’useront plus rapidement de ce côté et l’occlusion s’en trouve touchée.

Les écureuils. Un enfant qui remplit ses joues de nourriture peut indiquer différentes choses. Une hyposensibilité intraorale, c’est-à-dire qu’il a besoin de la pression de la nourriture contre ses joues pour mieux la sentir et donc l’avaler.

Ce pourrait aussi être que le frein lingual trop court empêche sa langue de nettoyer ses sulci (les gouttières entre les gencives et les joues). L’enfant utilisera alors ses doigts pour tenter de déloger la nourriture qui s’y trouve. Comme c’est socialement inacceptable, les parents corrigeront l’enfant qui agit ainsi à table, mais il est important de comprendre que dans ce contexte, l’enfant fait au mieux avec les moyens dont il dispose. Malheureusement, ce nettoyage inefficace génèrera un milieu plus propice aux caries dentaires également.

Reconnaître les signes

• Latéralisation linguale limitée
• Plusieurs déglutitions par bouchée (parce que vidange inefficace)
• Empochage des aliments dans les joues ou résidus de nourriture dans la bouche après les repas/collations
• Temps d’alimentation raccourci (termine le premier parce qu’il avale tout rond sans mastiquer ou très peu)
• Difficulté à manger de la glace/crème glacée dans un cornet (la langue étant attachée, l’enfant n’arrive pas à l’élever suffisamment, termine tout sale. Se montre plus habile et reste plus propre si on lui présente la glace/crème glacée dans un bol avec une cuillère)

Alimentation – Les liquides et purées

L’enfant qui a un patron de déglutition par propulsion antérieure va avoir tendance à s’étouffer aux liquides. Pourquoi? Plusieurs pistes possibles et là, une évaluation myofonctionnelle est nécessaire. Ce peut être parce qu’il bascule la tête en arrière pour faire couler le liquide dans sa bouche en compensation des mouvements linguaux, ce peut être parce que le dos (arrière) de sa langue ne peut s’élever et protéger avec son scellement avec le voile, les voies aériennes supérieures (oropharynx)…

Comme parent, si votre enfant s’étouffe souvent, allez voir un orthophoniste. Vous pouvez aussi essayer de remarquer si lorsqu’il boit à la paille, il utilise sa langue pour sceller la paille (lèvre supérieure et langue) ou s’il utilise les deux lèvres. Si la langue est utilisée, le patron de déglutition est probablement mauvais.

Chez les poupons aux purées, la même observation peut être faite. Le patron de déglutition est probablement mauvais si vous servez une cuillère de purée à votre bébé, devez récupérer la bouchée sur son menton l’instant d’après et ainsi de suite jusqu’à ce qu’il finisse par l’avaler. Vous voyez le genre?

Trouble myofonctionnel et conclusion

Tout ce dont on vient de parler rentre dans le trouble myofonctionnel. Un enfant qui a un frein lingual court compensera dans ses fonctions de parole, mastication, déglutition, respiration et c’est ça un trouble myofonctionnel. C’est donc du ressort de l’orthophoniste de le rééduquer. Cela dit, sans le relâchement du dit frein, l’impact de notre thérapie sera réduit. Il est important de le comprendre et de référer lorsque nécessaire. Malheureusement, il est actuellement très difficile de trouver un professionnel pour libérer ce frein passé les premiers mois de vie. C’est un combat entre la clinique et la science, qui, espérons-le, progressera pour le plus grand bien de tous.

Marie-Emmanuelle Marchand, M. Sc., Orthophoniste

 

Bibliographie

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Fishbein M, Daniak D. Aerophagia During Infant Feeding Causing Gastroesophageal Reflux Disease like Symptoms. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020 Aug;71(2):e77-e78. doi: 10.1097/MPG.0000000000002774. PMID: 32732791.

Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS, Milla PJ, Staiano A. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999 Sep;45 Suppl 2(Suppl 2):II60-8. doi: 10.1136/gut.45.2008.ii60. PMID: 10457047; PMCID: PMC1766693.

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